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Text File  |  1993-04-21  |  3KB  |  61 lines
  1. ========================  TurboDLD Deluxe Order Form  =======================
  2.      
  3.      Panacea, Inc. -  24 Orchard View Drive  -  Londonderry, NH 03053-3351 
  4.      Voice: 800-729-7420,   Fax: 603-434-2461,  BBS: 603-432-5193              
  5. _____________________________________________________________________________
  6.  
  7. TurboDLD Deluxe can be purchased through your local Panacea Authorized
  8. Reseller or directly from Panacea. For the Reseller nearest you or to place
  9. a phone order, call our Sales Department at 800-729-7420.
  10.  
  11. To fax or mail your order, print out this document, fill in the necessary 
  12. information and fax it to (603) 434-2461, or mail it to the address above.
  13. _____________________________________________________________________________
  14. Customer Information:
  15.      
  16.           Name: __________________________________________________
  17.          
  18.        Company: __________________________________________________
  19.  
  20.        Address: __________________________________________________                          
  21.       
  22.           City: _______________________  State:___________________
  23.  
  24.            ZIP: _______________________  Country: ________________
  25.        
  26.    Daytime Phone #: ____________________   FAX #: ____________________
  27.  
  28. =============================================================================
  29.  
  30.    TurboDLD Deluxe  $249.00 each  x ______ =  ______
  31.  
  32.          Shipping (per chart) x ______ =  ______
  33.                        
  34.    ORDER TOTAL (U.S. Funds)                $________  
  35.  
  36.     Save up to 60%  -  Call for 5 and 10 pack pricing. 
  37.  
  38. TERMS:  MasterCard, VISA, American Express, Check or Money Order drawn on 
  39.     a U.S. bank in U.S funds accepted.  Please make checks payable to 
  40.     PANACEA, Inc. Prices and terms subject to change without notice.
  41.  
  42. =============================================================================
  43. Shipping Chart:
  44.          Continental U.S.   Alaska & Hawaii   Canada    Europe
  45.       
  46.       Normal         $ 9.00              N/A          $29.00   $41.00
  47.             (2 days)                         (3 days)  (5 days)      
  48.     
  49.     Overnight        $13.00            $23.00           N/A      N/A
  50.            (Guaranteed next day - order must be received by 1PM EST)               
  51. _____________________________________________________________________________
  52. Credit Card Information:
  53.  
  54.      Card Type (circle one):   MasterCard   VISA   American Express 
  55.  
  56.   Card Number _____________________________  Expires: ____________________
  57.  
  58.   Card Holder's Name (As printed on card) ________________________________
  59.  
  60.   Card Holder's Signature REQUIRED _______________________________________
  61.